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| 訂 購 明 細 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 信 用 卡 基 本 資 料 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓名： | (中) _________________________________ (英) ____________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 填寫日期： | 西元______年_____月_____日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 卡 別： | Visa Master JCB 聯合信用卡 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 發卡銀行： | ______________________________信用卡號：_____________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有效期限： | 西元______年_____月 (請務必填寫) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 聯絡電話： | ______________________________行動電話：_____________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 郵寄地址： |
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| 持卡人簽名： |
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